แบบฟอร์มลงทะเบียน | Thaiphlebology

ชื่อจริง *

นามสกุล *

Firstname *

Lastname *

เลขที่ใบประกอบโรคศิลป์ *

แพทย์สาขา

ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก

เลขที่

ถนน

แขวง

เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

โทรสาร

มือถือ

E-mail *

ข้อจำกัดด้านอาหาร

ไม่มี

อิสลาม

มังสวิรัติ

อื่นๆ

รายละเอียดการลงทะเบียน

อบรมภาคทฤษฎี 2,500 บาท

อบรมภาคทฤษฎี และworkshops 3,500 บาท (เต็ม)

รายละเอียดการชำระเงิน

โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ธนาคารกรุงศรี สาขาบางอ้อ ชื่อบัญชีสมาคมเส้นเลือดขอด เลขที่บัญชี 183-1-41728-3
ส่งเอกสารการโอนเงินมาที่ e-mail : info@thaiphlebology.or.th