Pathophysiology of Varicose veins and Telangiectasia ( พยาธิสรีรวิทยากาคเกิดเส้นเลือดขอด)
Pathophysiology of Varicose veins
Varicose vein คือ หลอดเลือดดำที่เสื่อมหรือสูญเสียการทำงาน หรือ Dysfunction of vein ซึ่งจะมีลักษณะ Dilatation ,Elongation และ Tortuous
WHO ให้นิยาม Varicose Vein ว่า “saccular dilation of the veins,which are often tortuous” และ ตามความหมายนี้ ไม่รวมถึง Tortuous vein ที่เกี่ยวกับ หรือเกิดจาก previous thrombophlebitis , arteriovenous connection หรือ venectasia
Etiology of Varicose veins แบ่งได้เป็น 2 สาเหตุหลักคือ
• Primary varicose vein
• Secondary varicose vein
1.Primary varicose vein
เป็นสาเหตุหลักของการเกิด Varicose vein เกิดจากการรั่วของลิ้นที่สกัดกั้นการไหล ย้อนกลับของเลือดจาก superficial system สู่ deep system เช่น saphenofemoral junction พบบ่อยได้ใน
• การตั้งครรภหลายๆครั้ง
• เส้นเลือดขอดมักจะพบในผู้ป่วยที่มาจากครอบครัวเดียวกันได้บ่อย
2.Secondary varicose vein
เส้นเลือดขอดประเภทนี้มักเกิดตามหลัง deep venous thrombosis (DVT) ได้เพราะ DVT ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดดําหรืออาจเป็นผลมาจากการทำลายลิ้น (ลิ้นรั่ว- venous incompetence) ก็ได้ การอุดตันของหลอดเลือดดําจาก DVT ทำให้มีเลือดไหลกลับ
ไปสู่ superficial venous system ทำให้เกิด superficial venous hypertension ผลตามมาคือเส้นเลือดขอด สําหรับ deep venous incompetence จะทําให้เกิดเส้นเลือดขอดได้เช่นกันโดยเฉพาะ ช่วงผู้ป่วยยืน เพราะลิ้นที่สกัดกั้นเลือดไหลจากที่สูงลงสู่ที่ต่ำทํางานได้ไม่เป็นปกติส่งผลให้เลือดไหล กลับไปทาง deep system ไม่สะดวกจึง ไหลออกมาทาง superficial system
Pathophysiology of normal leg vein circulation
หน้าที่ของหลอดเลือดดำ หรือ Vein คือลำเลียงโลหิตดำกลับเข้าสู่หัวใจเพื่อไปฟอกเลือดที่ปอด ซึ่ง จะเป็น one direction flow จาก superficial system ไป Deep system และขึ้นไปสู่หัวใจโดยอาศัยปัจจัย คือ
1.Vein valves
2.Muscle pumping
3.Arterial blood pressure
normal leg veins ในท่ายืน venous pressure ที่ข้อเท้าประมาณ 90-120 mmHg เมื่อขยับขา ความดันในหลอดเลือดดำที่ขาจะลดลงใกล้ศูนย์ และเมื่อยืนหลังหยุดขยับขาทันทีความดัน Hydrostatic pressure จะเพิ่มขึ้นแต่ยังต่ำอยู่ เมื่อยืนไปนานๆ Hydrostatic pressure จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ
ใน ผู้ป่วย Varicose vein หรือ Chronic venous insufficiency นั่น หลอดเลือดดำที่ขาไม่สามารถ ลำเลียงโลหิตไปสู่หัวใจได้สมบูรณ์ หรือไม่สามารถระบายเลือดดำออกจากขาได้ดี แม้ว่าจะขยับขาแล้วก็ตามเลือดก็ยังคั่งค้างในหลอดเลือดดำที่ขา ทำให้ความดันในหลอดเลือดดำที่ขาก็ยังสูงอยู่ เกิดภาวะที่เรียกว่า venous hypertension ขึ้น
Pathophysiology of Varicose veins
แบ่งได้เป็น 4 กลุ่มการเกิด คือ
1.Increased deep venous pressure
Proximal
– Pelvic obstruction (indirect)
– Intra-abdominal pressure secondary to Valsalva, leg crossing, constrictive clothing, squatting
Obesity
– Saphenofemoral incompetence
– Venous obstruction
Distal
– Perforator valvular incompetence
– Venous obstruction
2.Primary valvular incompetence
– Venous obstruction (thrombosis)
– Destruction of venous valves (thrombophlebitis)
– Congenital absence of venous valves
– Decreased number of venous valves
– Vein wall weakness
3.Secondary valvular incompetence
– Deep venous obstruction
– Increased venous distensibility
– Hormonally induced through pregnancy, systemic estrogens, and progesterones (concentration- and ratio-dependent)
4.Hereditary factors
จากข้างต้นเราสามารถ แบ่ง Pathophysiology of the Varicose vein หรือ venous diseases เป็น 2 พวกใหญ่ๆ คือ
- Reflux คือ disruption ของ unidirectional flow of vein valve หรือ Incompetence valve
- Obstruction คือ การอุดตันของ vein ทำให้เลือดดำไม่สามารถไหลผ่านไปได้ ส่วนใหญ่ จาก DVT
Pathophysiology of Telangiectasia
Telangiectasia คือ visibly dilated blood vessel on the skin or mucosal surface โดยมีขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง น้อยกว่า 1 mm ( Reticular vein 1- 3 mm,Varicose veins 3mmขึ้นไป)
-Telangiectasia จาก arterioles ทาง arterial side จะมีขนาดเล็ก สี bright red และไม่โผล่เหนือผิวหนัง
-Telangiectasia จาก venules ทาง venous side มีสี น้ำเงิน แผ่กว้าง และ มักจะโผล่เหนือผิวหนัง
อย่างไรก็ตาม กรณี increase hydrostatic pressure และ back flow จาก deep veins Telangiectasia จาก arterial side จากสีแดงตอนแรกก็จะกลายเป็นสีน้ำเงินได้
Classification
- Sinus or simple (linear) red linear มักเจอที่ใบหน้า(โดยเฉพาะที่จมูก )หรือ ขา blue linear เจอที่ขา
- Aborizing
- Spider or star มีสีแดง ตรงกลางจะเกิดจาก arteioles origin
- Punctiform (papular) มักเจอใน collagen vascular disease
Pathogenesis
Telangiectasia เป็นการขยายตัวของเส้นเลือดผิวหนัง ซึ่งการเกิดยังบอกได้ไม่ชัดเจนเกิดจากหลายปัจจัย เชื่อว่า valular และ Vein wall damage เป็นปัจจัยทำให้เกิดการขยายตัวของเส้นเลือด โดยมีสาเหตุจาก
- venous hypertension
- Leukocyte-endothelial interaction
Acquired Telangiectasia อาจเกิดจากการหลั่งสาร vasoactive substances เช่น hormone หรือ สารเคมีอื่นๆ โดยภาวะที่ทำให้มีการหลั่งสาร vasoactive substances ได้แก่ anoxia ,infection และ physical factor ที่ทำให้เกิด capillaries or venular neogenesis
Cause of Cutaneous Telangiectasia of ghe Lower Extremities
1.Genetic/congenital factors
Vascular nevi
– Nevus flammeus
– Klippel–Trénaunay syndrome
– Nevus araneus
– Angioma serpiginosum
– Bockenheimer’s syndrome
Congenital neuroangiopathies
– Maffucci’s syndrome
– Congenital poikiloderma (Rothmund–Thomson syndrome)
– Essential progressive telangiectasia
– Cutis marmorata telangiectatica congenita
– Diffuse neonatal hemangiomatosis
2.Acquired disease with a secondary cutaneous component
Collagen vascular diseases
– Lupus erythematosus
– Dermatomyositis
– Progressive systemic sclerosis
– Cryoglobulinemia
Other
– Telangiectasia macularis eruptiva perstans (mastocytosis)
– Human immunodeficiency virus (HTLV-III)
3.Component of a primary cutaneous disease
Varicose veins
Keratosis lichenoides chronica
Other acquired/primary cutaneous diseases
• Necrobiosis lipoidica diabeticorum
• Capillaritis (purpura annularis telangiectodes)
• Malignant atrophic papulosis (Degos’ disease)
4.Hormonal factors
Pregnancy
Estrogen therapy
Topical corticosteroid preparations
5.Physical factors
Actinic neovascularization and/or vascular dilation
Trauma
– Contusion
– Surgical incision/laceration
Infection
– Generalized essential telangiectasia
– Progressive ascending telangiectasia
– Human immunodeficiency virus (HTLV-III)
Radiodermatitis
Erythema ab igne (heat/infrared radiation)